"双非"医院是一个明智选择

    卫生部领导：我们目前政策和管理是不公平的，既放松了对公立医院的监管，也限制了民营医院的发展。

    专家：医疗机构分类管理的客观效果是：办营利性医院赋税太重，办不下去！

    民营医院院长：非政府投资非赢利性医院，即“双非”医院，应是今后医疗服务的主体。

    日前，卫生部长高强在全国卫生厅局长专题培训班上的讲话中透露，将继续深化城市医疗服务体制改革，改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。高强认为，医疗机构管理体制改革主要应解决以下问题：一是改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。2003年的统计表明，全国公立医院占医院总数的96％，社会办医院仅占4％。公立医疗机构的垄断局面没有改变。二是实行真正意义的医院分类管理。

    在此前召开的一次民营医院发展论坛上，不少民营医院的院长不约而同地也把话题转向了医疗机构分类这个焦点话题上。不少民营医院的院长纷纷表示，希望卫生行政部门能对现有配置不合理的卫生资源按照规划进行调整，改变医疗服务由公立机构垄断，吸引社会资金发展医疗卫生事业，完善医疗机构分类管理的相关政策，促进多渠道办医格局的形成。重新审视目前我国的医疗机构分类管理制度，并尽快建立符合中国国情、并与世界通行的分类办法，真正使民营医院走上良性发展之路，进行二次创业。

    的确，建国后的长期时间，我国医院无论大小，投资及运行补偿费用全部由政府包办，代表政府行使救死扶伤的职能。但弊端也随之而来，如：医疗机构定位和结构雷同，服务内容和模式单一，不能满足人民群众对医疗保健日益多层次、多样化的需求等等。
 
    随着我国社会主义市场经济体制的建立，医疗服务市场化已逐渐成为国人共识，公立医疗机构产权制改革的不断探索，各种形式的医疗机构如股份制、股份合作制、中外合资合作、“一院两制”等不同产权形式的医疗机构逐步发展，医疗机构的投资主体及性质、功能发生了变化。这些医疗机构客观上造就了营利性与非营利性医疗机构并存的局面。但是，目前医疗服务市场尚不规范，不同类型的医疗机构缺少明确的运行规则，政府的宏观调控管理也举足无措。这些医疗机构在发挥政府公立医院重要补充作用的同时，也存在产权关系不清、管理欠规范等问题。因此，如何对医疗机构重新进行界定和划分，在财政和税收政策上区别对待，分类管理，迫在眉睫。且我国加入世贸组织后，医疗市场将迎来更大规模的外资进入，实行医疗机构分类管理是实现与国际接轨的必由之路。
 
    现行分类管理意见
    缺乏实践经验

    2000年初，国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，为贯彻该意见，实施医疗机构分类管理，促进医疗机构之间公平、有序的竞争，根据国家有关法律法规和政策，2000年9月1日，卫生部等四部委联合发布《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（以下简称《实施意见》）。分类后，政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助，执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。非营利性医疗机构是指为公众利益服务而设置和运行的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于发展。非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务，也可以提供少量的非基本医疗服务。政府不举办营利性医疗机构。营利性医疗机构以投资获利为目的，且现有的中外合作合资医疗机构、股份制医院和私营医院都属于营利性医疗机构；分类后，国家将放开其服务价格。
实施意见出台后的半年时间全国各省、市、自治区迅速出台了具体实施分类管理的方案和管理办法，并落实医疗机构的分类登记和注册工作。2001年上半年，全国基本完成对营利性医疗机构和非营利性医疗机构的分类管理。据当时统计，全国已经划定的营利性和非营利性医疗机构占医疗机构总数的比例分别为44.2％和55.8％。当时不少媒体评论说，沿袭了多年的“大而公”的医疗服务格局已被打破，社会资本举办的各类民营医院将在大众医疗保健中起到越来越重要的作用。医疗机构分类管理将有力地促进医疗市场竞争局面的形成，对我国医疗卫生事业产生全局性的深远影响。不可否认，这种新的医疗机构分类管理制度的建立，对我国卫生改革与发展，尤其是盘活卫生资源存量，增强卫生发展后劲，更好地满足人民群众医疗保健需求，起着积极的推动作用。

    但是，一位民营医院院长说，《实施意见》出台的时机恰逢中国医疗卫生体制改革的关键时期，由于时间短，缺乏相应的经验。在以后的实践中给民营医院的发展带来了一些致命的问题。离开卫生部司长职位已有十多年的一位老同志将这一政策称为“四未政策”：一未经深入的调查研究；二未经广泛征求意见，特别是卫生系统内各级领导和专家的意见；三未经科学论证；四未经先行试点，即在全国范围内普遍推行。通过不少民营医院的发展实践也印证了这位老司长的结论。
 
    夹缝生存
    赢利医院不赢利

    医疗卫生体制改革的核心是引入竞争机制，通过实行分类管理、宏观调控，使两类医疗机构在质量和效率上展开有序公平的竞争。尽管根据当初的分类管理数据统计，营利性医疗机构虽然在数量上占据相当比例，但规模、资源总量、服务能力和技术水平等指标与非营利性医疗机构相比仍存在相当大的差距，其中床位数、年门诊量、年住院手术人次所占的比例分别仅为1.4％、7.7％和0.7％。不难看出，营利性医疗机构竞争力可谓是微不足道。

    虽然已对医疗机构进行了分类，但卫生公共行政管理部门在对两类医院的管理力度上显著不同，甚至仍扮演总院长的角色。以维护有关部门在计划经济时代“既办”“又管”的垄断权力；在医保定点、人才引进等方面存在诸多制约；在社会观念上对医院营利赚钱还难以接受；在技术力量、服务水平、科学管理、基础设施、无形资产等方面都存在显著差别。这里，凸现了国家改革目标与政府有关部门利益目标的不相一致。

    营利性医疗机构的投资者也是参差不齐。分类管理虽引入了竞争机制，却尚未全面激活医疗市场，两类医疗机构目前尚难以形成真正意义上的竞争。另外，长期以来，医疗机构在老百姓的观念里是公益性的，他们往往愿意到政府办的大医院就诊，分类管理后，他们仍对非营利医疗机构抱有较高的信任，而营利性医疗机构很容易被误解为“以赚钱为目的的医院”，公众信任的偏向将导致营利性医院处于竞争劣势。

    按照《实施意见》，我国公立医院基本上都被定为非营利性医院，把现有的民营医院定为营利医院。对于这两类医院，文件分别做了明确界定。“营利性医疗机构可根据市场需求，自己确定医疗服务项目，价格放开，向政府照章纳税，其收益可用于投资者经济回报”。“非营利性医院是为社会公众利益服务的，不以营利为目的，执行政府制定的指导价，享受相应的税收优惠政策。其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余，只能用于自身的发展，投资者不得受益”。《实施意见》的客观效果是：办营利性医院赋税太重，办不下去！办非营利性医院，规定“投资者不得受益”，没有动力，没人愿意去办。

    辽宁省卫生工作者协会理事蒋繁隆说，实践证明，《实施意见》的错误不在于实行了“较大规模的市场化改革”，而是为医疗机构市场化改革设置体制性障碍，使医疗领域的改革造成了既非计划经济，又非市场经济的混乱局面。影响阻碍了非公有制医疗机构的发展。限制了医疗供给上吸收广泛资金参与，严重影响了我国医疗卫生事业的发展。

    公立医院的基础设施，医疗设备，人员工资以及在运营中的必要补助全部由国家投入，同时享受免税优惠，这是必要的。因为医疗卫生是社会公益事业，而不是让他们为政府创造更大的利润。但他们的实践在客观上背离了这一使命。然而，民营医院却不享受国家的任何补助。如果办营利性的，要像企业一样向政府纳税；如果办非营利性的，虽然享受和公立医院一样的免税优惠，但与公立医院有国家的大量投入，两者的实力不成比例。它的发展，步履艰难。这两者可能在一个起跑线上公平竞争吗？

    针对现行医院分类管理制度，广东三九脑科医院徐德志院长早在两年前就说，政策上的偏差很要命。在医院分类管理的文件中，看不到鼓励兴办的优惠措施，看不到营利性医院的政策优势，看到的只是一个又一个的不对等条件，比如非营利性医院免税，营利性医院3年后征税等等。这样一种政策导向，只能令绝大部分申办营利性医院者望而却步。

    厦门莲花医院院长李力说，选择营利性的医疗机构，纳税负担太重，只要开门就得交5%的营业税，有了利润要交33%的利润所得税及其它税种。在经营中说是价格放开，实际上，为了在医疗市场上生存，多数营利性医疗机构的医疗价格都低于或等同于非营利性医疗机构。在当前医疗市场激烈竞争条件下，这些营利性医院如若照章纳税，诚信行医，就没有能力在市场上生存，更谈不上发展。记者了解，厦门莲花医院三年的免税期过后，于2004年申请改制为非营利性医院。且民营医院申请改制非赢利医院的不是少数。

    我国从上世纪80年代中期开始兴办非公有制医院，至今已20年。民营医院占整个医疗机构的比例仍很低。而且，其中相当部分的民营医院举步维艰。国外资金仍不敢轻易涉足我国医疗市场。政府办的公立医院在整个医疗行业中仍占绝对垄断地位，非公有制医疗机构只能在夹缝中生存，赢利医院不赢利，非赢利医院反而赢利已经成为一种明显的反差。
 
    现行分类政策抑制
    民营医院的发展

    在此前召开的全国民营医院管理年会上，那位“老司长”的说：“实施分类管理缺乏充分的依据，既不适合我国国情，国际上也少有先例。”他认为，医疗机构投资者应该获得回报，但这种回报主要应该是社会效益；应该把医疗机构实际运营中的收支结余，主要用于发展事业，不易鼓励分红；民办医疗机构在扣除各项成本、预留发展基金以及按照国家规定提取其他必需的费用后，出资人要求从结余中取得合理回报的，可以允许，但须制定相应法规加强管理。

    就《实施意见》本身而言，政策先天缺陷，比如，在《意见》的实施中，将政府及国有企事业单位开办的国有医疗机构界定为非营利性医疗机构，免征各种税收。将私立及股份制医疗机构界定为营利性医疗机构，征缴各种税收。这样划分，不利于各类医疗机构在市场经济的平等竞争中自我发展、自我完善。理论上混乱。在医疗机构分类管理的实施意见中，明确界定了两类医院的划分范围和方法，规定“个体诊所、股份制和中外合资合作医疗机构”一般定为营利性医疗机构，“由政府举办的”、“社会捐资兴办的”、“企事业单位设立的”等医疗机构一般定为非营利性医疗机构。原有的公立医院本身就处于绝对垄断地位，正是由于没有与这种行业垄断相竞争的医疗机构，才使得公立医疗机构缺乏活力、压力和动力，在管理机制、服务质量、医疗费用、行业风气等方面问题多多。如果分类管理仅仅是流于形式，改头换面，那非营利性医院的绝对垄断地位不会有丝毫动摇。对此，有关业内人士指出，由于规模、技术、人才等诸多因素的过分悬殊，形不成政府期望的营利性医院和非营利医院竞争的局面，使分类管理的政府目标无法落在实处。

    专家认为，我国非营利性医疗机构与营利性医疗机构的营利模式相同、经营项目相同、承担的社会义务相同、价格趋同。在这种情况下，划分营利性与非营利性医疗机构并无实际意义。但由于投资主体不同、税负不同，导致双方的经营成本不同，从而抑制和削弱了私营医院的竞争力，减轻了公立医院的竞争压力，减轻了促其改革与进步的原动力，减少了人民群众分享由于市场竞争所带来的服务、价格方面的益处。专家建议，取消不符合国情的医疗机构分类管理办法。对所有医疗机构一视同仁，征缴各税，以体现平等的国民待遇精神。
 
    医疗机构分类管理
    新办法即将浮出水面

     卫生部政策法规司刘新明司长曾透露，我国的医疗机构将分为三类：政府所属医院、社会非营利医院以及营利性医院。他认为，将来要调整城市医疗服务体系，构建大医院和社区医院两层医疗机构，使70%~80%的常见病在社区医院得到解决，同时调整医疗机构的分类管理，改变现行的营利性和非营利性分类方法。将来医院要分为三类，一类是政府所属的医院，政府不但要管医院，还要再办一部分医院；一类是社会非营利医院；还有一类是营利性医院。刘新明说，政府所属医院应是主导，政府医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此来体现卫生事业的社会公益性质，营利性医院是补充，将对它们确定不同的政策。

     专家介绍说，国际上许多国家的通常做法一般是把医院分为政府医院、非营利性医院和营利性医院。其中政府医院都属于非营利性的公立医院，非营利性医院包括公益性组织举办的医院，如教会医院、社区医院及其它私立医院。营利性医院包括业主医院即私立医院和投资人所有医院即公司制医院。从这些国家成功的经验来看，非营利性医院占80%以上、营利性医院占20%以下较为普遍，这反映了医疗保健服务的特殊性。营利性医院都是私立的。非营利性医院中公立医院和非公立医院所占比例也不同，有的非营利性医院中以公立医院为主体，如法国、意大利等。有的以非公立医院为主体，如美国、加拿大等。有的公立医院与非公立医院所占比例大体相当，如德国。由此可见公立医院是否占非营利性医院主体，并不是能否搞好医疗保健服务的关键，即使公立医院占主体也并不意味着非营利性医院就是单一的公立医院。

    事实上，分析国际通行标准及我国颁布的有关文件，我们不难发现，“营利”并不等同于“唯利是图”，营利性与非营利性的界线不在于是否有利润，而在于这些收入是转为投资者“红利”还是转为医疗事业再投入。西方发达国家和国内先行地区的实践证明，许多营利性医疗机构恰恰是凭借优质服务和较高信誉赢得患者青睐的。民营医院投资者王铁鹰说，民营医院发达地区比较通行的医院管理模式基本上分为三种：一种是赢利性医院，一种是非赢利性医院，这两类好像橄榄球的两个尖部，中间隆起的大部分是另外一种模式，就是非政府投资非赢利性医院，即“双非”医院，今后的医疗服务绝大部分是由“双非”医院承担。而赢利性医院就是高标准、高价格的服务，而非赢利医院则是纯福利性医院。在我国目前的医疗现状下，大力发展“双非”医院当是一个明智的选择。